제1차 정신건강 우수보도기자상 제출서류 안내

□ 정신건강 우수보도기자상 제출서류 항목

NO.	서류명	제출 부수	작성요령
1	신청자 명단 (서식 1)	1부	□ 신청자 명단 작성(최대 6인까지 접수 가능)
2	신청서 (서식 2)	1부	□ 제출하는 보도 관련 내용 작성(2페이지 이내)
3	우수보도물	1부	□ 한국기자협회 사무국 이메일(7349321@naver.com) 제출 ① (신문) 보도 PDF파일 · URL ② (방송) 보도 영상 · 보도 원고 · URL ③ (온라인) 보도 PDF파일 · URL
4	개인정보 수집 및 이용 제공 동의서 (서식 3)	1부	□ 개인정보 수집 및 이용동의서 작성(접수자 전원 제출)

※ 제출서류는 정해진 서식에 따라 작성해야 하며, 일체 반환되지 않습니다.

※ 모든 내용은 사실에 근거하여야 하며, 허위 기재 또는 서류 미제출 등으로 인해 발생하는 문제에 대해서는 본 기관이 책임지지 않습니다.

서식1		신청자 명단

NO.	소속(주소)	직위(직급)	성명	생년월일	연락처 (메일주소)
1	OO신문	기자	홍길동	1900.00.00.	010-0000-0000
2
3
4
5
6

※ 1번은 신청자 중 대표자를 명기

서식2		신청서

신청자 인적사항
	NO.	성명		소속	직위
신청자	1	홍길동		OO신문	기자
	2
	3
	4
	5
	6
보도내용
제목
보도일시			2023.00.00.(요일), 00(시간):00(분)
보도채널 (보도사)
보도형태			□ 단독기획 및 단독취재 □ 공동기획 및 공동취재 □ 제보취재 □ 기타( ) ※ 해당하는 형태에 “” 표시해주세요
보도내용			- 보도 내용요약 정신건강(정신질환)에 대한 편견‧낙인해소에 기여한 내용 - 「정신건강보도 권고기준」 준수 내용
비고			추가 서술할 내용 있는 경우, 기재
※ 2페이지 이내 작성

서식3		개인정보 수집 및 이용 제공 동의서

개인정보 수집·이용 제공 동의서

제1회 정신건강 우수보도기자상 공모를 위해 아래와 같이 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

가. 개인정보 수집·이용 목적: 제1회 정신건강 우수보도기자상 공모 접수 및 심사

나. 수집하려는 개인정보의 항목: 성명,소속, 주소, 연락처, 생년월일, 보도내용 등

다. 개인정보의 보유 및 이용기간: 5년

라. 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부 할 수 있습니다.

다만, 동의 거부 시에는 공모 참여에 제한될 수 있습니다.

※ 수집된 개인정보를 보유목적 이외에 사용하지 않고 보유기간이 지나면 즉시 폐기 처리합니다.

본 기관이 위의 수집 목적으로 활용하는 것에 동의하십니까?

	□ 동의함	□ 동의하지 않음

년    월    일

성명             (서명 또는 인)