일선 병의원이 환자를 진료하고 보험을 청구하면 건강보험심사평가원은 이를 심사한다. 심사 기준은 ‘적정’ 진료라는 말로 대변된다. 필요 이상의 의료행위는 없었는지, 과도하게 비싼 약을 쓰지는 않았는지 심사하는 것이다. 말 그대로 진료가 ‘적정’했는지 심사하고 기준에 어긋나면 청구한 보험금을 깎는다. 의료시장은 공급 자체가 수요를 창출하는 경향이 있기 때문에 적정진료의 기준을 세워 견제하지 않으면 국민 의료비 부담이 눈덩이처럼 불어날 수 있다는 논리다.

의사들은 불만이 많다. “환자에게 꼭 필요하다고 판단해 비싼 약 쓰고 검사 한번 더 하면 어김없이 ‘적정진료’라는 획일적 잣대로 재서 삭감한다”며 보험당국을 비난한다. ‘전문인의 판단에 따른 소신진료’를 ‘영리를 목적으로 한 과잉진료’로 몰아부친다는 주장이다. 여기에는 심사를 담당하는 인력이 대부분 의사가 아닌 간호사 출신이라는데 대한 의사들의 뿌리 깊은 불신도 더해졌다.

‘적정’과 ‘소신’이라는 양측의 논리는 지금까지 평행선을 달려왔고 앞으로도 해결될 전망은 없어 보인다. 누가 맞고 누가 틀리다고 말하기 어렵기 때문이다. 결국 적당한 선에서 타협할 뿐이다.

그러나 이에 앞서 지켜야 할 전제가 있다. ‘적정진료’가 과연 환자의 건강과 의료비 부담을 감안한 ‘적정’한 기준인지, 또 ‘소신진료’가 환자를 치료하기 위한 진정한 ‘소신’인지 따져봐야 한다. 양측 논리 모두 정당성의 핵심은 환자로부터 나온다.

공신력 있는 일부 대형병원들이 보험급여가 가능한 항목을 비급여로 돌려 환자들에게 부당하게 부담지우고 있다는 사실이 취재 결과 확인됐다. 진료비로 상정할 수 없는 항목들도 있었다. 병원들은 보험당국의 과도한 삭감을 탓했다. 보험 청구해봐야 삭감 당할게 뻔한데 눈 뜨고 손해볼 수는 없다는 것이다. 결국 의사들의 소신진료를 관철하기 위해 삭감의 부담을 환자에게 지울 수 밖에 없었다는 주장이다.

그러나 ‘적정’과 ‘소신’이 충돌한다면 양측이 해결해야할 문제이지 아무 것도 모르는 환자가 대신 피해 볼 성질의 것은 아니다. 게다가 삭감당하지 않을 항목까지 보험 청구를 포기하고 비급여로 환자에게 부담지운다는 것은 더더욱 말이 되지 않는다. 환자들은 병원에 아픈 몸을 맡긴 죄(?)로 꼬치꼬치 따져볼 엄두도 내지 못하고 달라는 대로 진료비를 낼 수밖에 없다. 아픈 것도 서러운데 돈까지더 내는 것은 억울하지 않은가. 언론의 주의와 관심 그리고 감시가 필요한 곳은 아직도 많다.